大多數的肱骨近端骨折是無(wú)移位的或輕度移位穩定性骨折，可以通過(guò)非手術(shù)方法進(jìn)行治療。對于輕度移位的肱骨近端骨折，嚴格管理下的保守治療也可以取得超過(guò) 80% 的優(yōu)良率。對于移位性肱骨近端骨折，存在多種固定方法，包括：縫扎固定、經(jīng)皮穿針固定、非鎖定鋼板、髓內釘和鎖定髓內釘等。每種固定方式均有不同的并發(fā)癥，因此對于肱骨近端骨折目前還沒(méi)有任何一種治療方法可以稱(chēng)為是治療的金標準。

治療肱骨近端骨折時(shí)，近端的骨塊一直是最難處理的部分。關(guān)節周?chē)i定鋼板的設計提高了骨科醫生處理肱骨近端骨折的能力。

在本文中，我們主要介紹使用鎖定鋼板時(shí)的幾點(diǎn)技術(shù)建議以最大的提高手術(shù)治療效果。

一、鎖定鋼板增加了肱骨近端骨折切開(kāi)復位內固定治療的適應證

 以往，對于某些肱骨近端骨折，由于牽拉畸形應力眾多、血供脆弱易損、骨質(zhì)不良等原因，往往出現治療效果不佳。

傳統的加壓鋼板是通過(guò)螺釘將鋼板和骨骼擠壓在一起產(chǎn)生固定作用。該裝置通過(guò)螺釘將骨塊拉向鋼板，但是會(huì )破壞鋼板下方骨質(zhì)的骨膜血供。如果骨質(zhì)情況不良，由于螺釘和鋼板之間不存在咬合鎖定關(guān)系，容易出現螺釘松動(dòng)。同時(shí)由于沒(méi)有角度穩定性，不能對抗諸如肩袖牽拉在內的旋轉變形應力的影響（圖 1A ，1B）。

圖 1 A 傳統加壓鋼板治療的肱骨近端骨折，肱骨頭外翻塌陷 B 髓內釘固定治療后出現內翻塌陷和內固定松動(dòng)

與此相反，鎖定鋼板所使用的螺釘釘尾帶有螺紋，可以和鋼板之間進(jìn)行「鎖定」，螺釘和鋼板之間形成固定的角度。鎖定鋼板具有角度穩定性，不需要對鋼板和骨骼之間進(jìn)行加壓，可以保護鋼板下骨膜。通常將螺釘按照發(fā)散或會(huì )聚的方式進(jìn)行固定，不僅僅是螺釘螺紋周?chē)墓琴|(zhì)而是螺釘固定區域下的所有的骨質(zhì)都可以對抗牽拉應力。

骨質(zhì)不良的老年 3 部分骨折和干骺端嚴重粉碎的 4 部分壓縮性骨折曾被認為很難通過(guò)內固定進(jìn)行治療，當骨折內固定失敗時(shí)，既往推薦的治療方法是人工肱骨頭假體置換，但是人工肱骨頭假體置換的臨床療效并不可靠，常常出現肩關(guān)節以下的前臂功能受到影響。

鎖定鋼板在治療上述類(lèi)型骨折時(shí)取得了良好的骨折愈合率。我們曾經(jīng)使用鎖定鋼板治療長(cháng)期服用糖皮質(zhì)激素維持治療的類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎患者，也沒(méi)有出現內固定失?。▓D 2 A 2B）。

圖 2 A 粉碎性肱骨近端 3 部分骨折 B 使用鎖定鋼板治療骨折解剖對位并愈合

二、通過(guò)胸三角肌入路可以安全有效的進(jìn)行手術(shù)

胸三角肌入路是肩部的標準「主力」入路，在治療肱骨近端骨折時(shí)，具有很多優(yōu)勢。該入路不會(huì )破壞血供也沒(méi)有破壞三角肌起點(diǎn)或止點(diǎn),并且不會(huì )對腋神經(jīng)構成威脅，而使用劈三角肌入路時(shí)常常需要注意防止腋神經(jīng)損傷。

胸三角肌入路需要面對的一個(gè)主要挑戰是該入路主要暴露肱骨干前側，而鎖定鋼板則必需要被放置在肱二頭肌肌腱溝外側。發(fā)生骨折以后，無(wú)法通過(guò)旋轉骨干來(lái)控制肱骨頭骨塊。但是我們可以通過(guò)粗線(xiàn)縫扎牽引來(lái)控制肱骨近端骨塊，將縫線(xiàn)穿過(guò)肩胛下肌和岡下肌來(lái)旋轉肱骨近端。在治療三部分、四部分骨折的時(shí)候，將縫合后的岡下肌向內側牽拉有助于復位骨折。

當骨折近端復位成功并臨時(shí)縫扎以后，通過(guò)縫線(xiàn)將岡下肌向內牽拉可以使肱骨近端內旋從而顯露大結節外側，醫生就可以很輕松的將鋼板放置于肱二頭肌肌腱溝外側（圖 3）。我們通常使用 5 號編織聚酯縫線(xiàn)縫合肌腱，并安排一個(gè)助手在手術(shù)臺對側進(jìn)行牽引。鋼板可以直接放在縫線(xiàn)表面，在完成鋼板的最終固定以后，可以去除縫線(xiàn)，或與肩胛下肌進(jìn)行捆扎加強大小結節骨塊的固定效果。

圖 3 使用粗的編織聚酯縫線(xiàn)縫合牽拉使肱骨近端內旋，醫生可以很輕松的將鋼板放置于肱二頭肌肌腱溝外側的肱骨外側。

三、在鋼板固定前必需完成骨折復位

和加壓螺釘相反，鎖定螺釘沒(méi)有輔助骨折復位的作用。在使用鎖定鋼板時(shí)，我們需要單獨使用一枚加壓螺釘。當完成鎖定鋼板與肱骨骨折近端的固定之后，我們在肱骨干部位通過(guò)鋼板置入一枚加壓螺釘使肱骨干部位和肱骨頭部位骨折端加壓。除此之外，其余螺釘均采用鎖定螺釘。在置入鋼板前，必需對所有的骨折塊包括大小結節骨科和肱骨頭骨塊進(jìn)行復位和臨時(shí)固定。

常用的三種復位技術(shù)包括：杠桿、糾正旋轉, 和撬撥抬高。

二部分外科頸骨折 -- 杠桿

大部分的二部分外科頸骨折由于胸大肌的牽拉造成肱骨干向前向內移位，可以進(jìn)行直接復位。需要注意的是二部分內翻壓縮型骨折，嚴重成角畸形導致大結節相對突出導致撞擊并限制關(guān)節活動(dòng)。對于該類(lèi)穩定性骨折，如果骨折沒(méi)有復位的情況下進(jìn)行鋼板固定，對患者并沒(méi)有好處。在不廣泛切開(kāi)軟組織的情況下進(jìn)行骨折復位是一個(gè)難題。

對于內翻壓縮型外科頸骨折，可以先將鋼板螺釘固定在肱骨頭和大小結節的合適位置，然后通過(guò)鋼板的杠桿撬撥作用使肱骨頭和肱骨干進(jìn)行復位（圖 4A,4B）。通過(guò)術(shù)前 X 線(xiàn)片和術(shù)中透視評估肱骨頭和肱骨干之間的成角情況。在肱骨頭部位發(fā)散置入至少 5 枚鎖定螺釘充分固定以后，將鋼板當作“撬棍”來(lái)撬撥肱骨頭將肱骨頭和肱骨干復位。在肱骨干上先使用一枚加壓螺釘固定可以幫助復位，然后使用鎖定螺釘固定骨干。
圖 4 內翻壓縮型二部分骨折。A 先將鋼板和近端肱骨頭骨折塊固定 B 然后使用鋼板將肱骨頭相對肱骨干進(jìn)行撬撥復位

三部分骨折—糾正旋轉

發(fā)生三部分肱骨近端骨折時(shí)，大結節通常和包括肱骨頭及其附著(zhù)的小結節骨塊之間存在移位。肩胛下肌的強大的牽拉力使肱骨頭骨折塊內旋，肩袖牽拉則使大結節向后向內移位。該類(lèi)型的骨折粉碎程度不同，但必需糾正旋轉移位。用較粗的縫線(xiàn)在岡下肌和肩胛下肌止點(diǎn)部位進(jìn)行縫扎牽引，將大結節骨塊向內、小結節骨塊向外進(jìn)行牽拉復位（圖 5A，5B）。

透視檢查骨折復位情況，進(jìn)行同種異體松質(zhì)骨移植來(lái)恢復重建大結節的正常輪廓。按照 Gerber 等人介紹的方法將縫線(xiàn)進(jìn)行 8 字捆綁臨時(shí)固定大小結節，通常使用 5 號的編織聚酯縫合線(xiàn)或 2 號的 FiberWire 縫線(xiàn)。再次透視檢查骨折情況?，F在已將三部分骨折變成二部分骨折。不需要使用克氏針。按照之前描述的方法將鋼板經(jīng)縫線(xiàn)表面直接放于肱骨近端骨折塊上，然后進(jìn)行肱骨頭部位螺釘的固定。

圖 5 三部分的肱骨近端骨折，使用縫線(xiàn)牽拉糾正骨折塊旋轉并將大小結節骨折塊進(jìn)行復位

壓縮型四部分骨折 -- 撬撥抬高

正如其名稱(chēng)所示，發(fā)生壓縮型四部分骨折時(shí)，肱骨頭被壓縮低于骨干，頸 - 干角 90°，大小結節向外移位。和三部分骨折相似，大小結節之間的骨折線(xiàn)位于肱二頭肌肌腱溝后方。由于干骺端骨質(zhì)嚴重粉碎，必需將肱骨頭從骨折端向上牽拉進(jìn)行復位。當肱骨頭骨塊復位后，使用韌帶復位方法將大小結節進(jìn)行復位。不要顯露盂肱關(guān)節囊。使用該方法時(shí)需要保證內側支持帶不要被破壞。但該方法并不太適合那些非塌陷型骨折，該類(lèi)骨折肱骨頭骨塊相對內側肱骨距向內移位超過(guò) 6mm。

完整的內側柱不僅可以為撬撥肱骨頭提高穩定的支點(diǎn)，有利于重建正常的頸 - 干角，而且也是肱骨頭血供的一個(gè)重要來(lái)源，在大結節移位的情況下有利于降低肱骨頭缺血性壞死的風(fēng)險。該復位技術(shù)的一個(gè)關(guān)鍵步驟是要將小結節骨塊充分復位至肱骨頭?？梢杂檬种竿ㄟ^(guò)骨折端直接觸摸小結節骨科并進(jìn)行復位。通過(guò)透視確認骨折復位情況。在肱骨頭壓縮的區域會(huì )存在空洞，必需進(jìn)行植骨來(lái)支撐肱骨頭和大小結節。完成骨移植以后，按照 3 部分骨折的處理方法使用縫線(xiàn)將大小結節 8 字捆扎臨時(shí)固定（圖 6A-6C）。然后放置鋼板，將近端骨折塊和肱骨干固定在一起。
圖 6 壓縮型四部分骨折。A 撬撥肱骨頭骨塊 B 植骨填充骨缺損 C 置入鋼板螺釘

四、植骨對于切開(kāi)復位內固定治療肱骨近端骨折的成功非常關(guān)鍵

不同類(lèi)型的肱骨近端骨折都伴有骨折端粉碎。在充分糾正骨折移位后，常常存在骨質(zhì)缺損，而骨質(zhì)缺損會(huì )削弱內固定物的整體強度并增加內固定物所受應力。內側肱骨距粉碎通常發(fā)生在二部分和三部分骨折中。而壓縮型四部分骨折在復位后肱骨頭和大小結節部位也存在大量的骨質(zhì)缺損。

如果內側肱骨距沒(méi)有被很好的修復重建，那么肩袖產(chǎn)生的強大內翻牽引力會(huì )造成骨折內翻塌陷。壓縮型四部分骨折復位后如果在干骺端沒(méi)有進(jìn)行植骨，那么肩袖產(chǎn)生的聯(lián)合應力也同樣會(huì )造成肱骨頭外翻塌陷。治療失敗的表現包括螺釘從肱骨頭穿出或鋼板斷裂。

在既往早期的文獻報道中常常出現上述內固定失敗并發(fā)癥，而在我們常規使用植骨治療的 21 例患者沒(méi)有出現內固定失敗。絕大多數的移位性肱骨近端骨折其軟組織情況相對完整，允許進(jìn)行植骨。因此，可以使用自體骨或包裝完好的異體松質(zhì)骨進(jìn)行植骨支撐，但是沒(méi)有必要進(jìn)行結構性植骨。

對于壓縮型二部分骨折，在將肱骨頭骨塊和肱骨干進(jìn)行復位前，可以通過(guò)骨折端在外科頸部位進(jìn)行松質(zhì)骨植骨，未損傷的內側骨膜和內側支持帶可以將植骨塊維持在合適位置。對于三部分骨折，可以在捆綁大小結節骨塊前在大結節骨塊和肱骨頭部位進(jìn)行植骨。壓縮性四部分骨折，通過(guò)大小結節之間的骨折線(xiàn)對肱骨頭空洞進(jìn)行植骨填塞（圖 7），該方法和處理 Pilon 骨折類(lèi)似，植骨是為了支撐關(guān)節面。完好的軟組織包裹可以維持植骨塊的位置并防止肱骨頭塌陷。
圖 7 通過(guò)大小結節之間的骨折線(xiàn)進(jìn)行植骨。通常該骨折線(xiàn)剛好位于肱二頭肌肌腱溝后方。

對于內側肱骨距嚴重粉碎或嚴重骨質(zhì)疏松的患者，可以考慮使用髓內腓骨支撐植骨。經(jīng)過(guò)細小修整，將腓骨塑形插入肱骨近端髓腔中。將腓骨近端進(jìn)行修整使之能夠支撐肱骨頭而且不影響骨折復位。髓腔內植入腓骨以后也可以增強螺釘鋼板的固定作用。

上述所有植骨操作都不需要進(jìn)行任何的軟組織剝離，因此不會(huì )進(jìn)一步的損傷肱骨頭血供。植骨手術(shù)可以提高整體固定的結構完整性，減少內固定失敗或螺釘切出的風(fēng)險。

五、注意內側肱骨距粉碎和內翻畸形

內翻塌陷是切開(kāi)復位鎖定鋼板治療肱骨近端骨折的一個(gè)常見(jiàn)并發(fā)癥。肩袖產(chǎn)生的內翻牽拉應力以及合并的內側肱骨距粉碎共同導致內翻塌陷和治療失敗。避免出現內翻塌陷的措施包括：中和肩袖的拉力并修復重建內側肱骨距。

       為了中和肩袖拉力，可以使用粗的不可吸收編織縫線(xiàn)將肌腱和肱骨近端鋼板進(jìn)行連接。將岡上肌和岡下肌肌腱縫合捆綁在鋼板上，該方法可以將肩袖產(chǎn)生的拉力繞過(guò)肱骨頭而直接傳導至鋼板（圖 8）。

       圖 8 通過(guò)連接肩袖肌腱和鋼板將肩袖對肱骨近端產(chǎn)生的內翻牽引力進(jìn)行中和

       在粉碎區域進(jìn)行松質(zhì)骨或皮質(zhì)骨植骨是上面已經(jīng)提到加強肱骨距支撐的方法。除此之外，還有一種在肱骨頭下方和肱骨距部位以懸臂方式置入鎖定螺釘的方法，該方法雖然并不適合所有患者，但對于肱骨內側肱骨距嚴重粉碎的患者非常關(guān)鍵（圖 9）。

圖 9 對于內側肱骨距嚴重粉碎的患者，額外使用鎖定螺釘懸臂式固定支撐肱骨頭內側

結論

 綜上所述，鎖定鋼板擴大了切開(kāi)復位內固定治療肱骨近端骨折的手術(shù)適應癥，它可以充分的中和多種畸形應力、即使骨折部位骨質(zhì)不良也能提供足夠的穩定，而且不會(huì )進(jìn)一步損傷肱骨頭血供。老年骨質(zhì)較差的三部分骨折和壓縮型四部分骨折也可被納入切開(kāi)復位內固定治療的手術(shù)適應癥。通過(guò)胸三角肌入路進(jìn)行手術(shù)不僅安全而且舒適，減少了腋神經(jīng)損傷的風(fēng)險。在肩袖肌腱部分進(jìn)行縫合牽引協(xié)助旋轉肱骨近端，便于將鋼板放置在肱二頭肌肌腱溝后方。

由于鎖定鋼板不能像加壓鋼板一樣協(xié)助復位骨折，因此使用鎖定鋼板時(shí)需要醫生采取適合骨折類(lèi)型的技巧進(jìn)行復位。在這里介紹的三種方法包括：杠桿（二部分內翻壓縮型骨折）、糾正旋轉（三部分骨折）、撬撥抬高（四部分壓縮型骨折）。

植骨對于手術(shù)的成功非常關(guān)鍵，可以修復重建完整的軟組織并提供骨質(zhì)支撐防止出現塌陷。植骨過(guò)程中不需要進(jìn)一步剝離軟組織，通過(guò)骨折部位就可以進(jìn)行植骨。對于內翻塌陷這一常見(jiàn)并發(fā)癥，可以使用植骨、放置特殊螺釘、縫合接扎中和肩袖應力加強內側肱骨距等方法來(lái)避免。本文所討論的原則和手術(shù)技巧可以幫助外科醫生治療復雜的肱骨近端骨折，從而獲得完美的骨折復位和固定，促使骨折愈合。